La patología mamaria, tanto benigna como maligna, es una de las consultas más frecuentes en ginecología. Su manejo requiere de un equipo multidisciplinar en el que ginecólogos, radiólogos, médicos nucleares, radioterapeutas, cirujanos y oncólogos trabajen en estrecha colaboración.

El cáncer de mama representa el 30% de los tumores malignos diagnosticados en mujeres, lo que significa que una de cada ocho mujeres sufrirá un cáncer de mama a lo largo de su vida. Cada vez disponemos de mayor información para diagnosticar precozmente y tratar el cáncer de mama, lo que ha permitido obtener tasas de curación cercanas al 85%.

Diagnóstico:

El principal factor de buen pronóstico del cáncer de mama es su diagnóstico es estadios poco avanzados, por eso es tan importante conseguir un diagnóstico precoz. Para ello disponemos de diferentes recursos:

• Autoexploración: Se recomienda una autoexploración mensual a todas las mujeres, preferiblemente siembre justo después de la menstruación para detectar posibles cambios tales como nódulos palpables, retracción o secreción del pezón, enrojecimiento de la piel.… Se recomienda consultar con su ginecólogo si no conoce la técnica adecuada para la autoexploración.
• Mamografía: La mamografía es la mejor técnica para el screening (detección precoz del cáncer de mama asintomático). Se recomienda realizar una mamografía anual a partir de los 40 años. En el caso de que existan antecedentes de cáncer de mama en familiares directos (padres/hermanos) se recomienda iniciar las mamografías anuales diez años antes del cáncer más precoz en la familia. También se solicita mamografía como primera prueba diagnóstica en pacientes sintomáticas en las que se sospecha patología maligna.
• Ecografía: Se puede solicitar por diferentes razones. En caso de pacientes con mamas densas (especialmente mujeres jóvenes en edad fértil), se solicita con complemento a la mamografía, ya que en mamas con alta glandularidad, ésta pierde algo de precisión. También se solicita para visibilizar mejor alguna alteración encontrada en la mamografía y en el caso de pacientes sintomáticas en las que se sospeche patología benigna.
• Resonancia Magnética: Se solicita para completar el estudio en el caso de mamografía dudosa, paciente portadora de una mutación en BRCA1 o BRCA2 (cáncer de mama hereditario) y para descartar multicentricidad (descartar la existencia más tumores a parte del ya diagnosticado).
• Biopsia: Es la obtención de una muestra de tejido de la zona sospechosa para hacer el diagnóstico definitivo. Suele hacerse por punción, que puede ser directa en caso de tumor muy palpable, o guiada por ecografía o mamografía.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de mama ha evolucionado mucho en los últimos años. Cada vez se hacen tratamientos más conservadores, menos invasivos y más específicos para cada tipo de tumor. Hay que tener en cuenta que el cáncer de mama no es una enfermedad homogenea, sino que cada cáncer de mama es diferente, por eso es tan importante hacer un tratamiento personalizado para cada paciente.

Tratamiento quirúrgico:

Sobre la mama:

• Mastectomía: consiste en la extracción de toda la mama. Esta cirugía es necesaria en menos del 30% de las pacientes, y se puede acompañar de una reconstrucción mamaria inmediata mediante prótesis o colocación de tejido de otras partes del cuerpo.

• Tumorectomía: consiste en extraer sólo el tumor, con márgenes de seguridad, conservando la mama y obteniendo un resultado estético óptimo.

Sobre la axila:

• Linfadenectomía axilar: consiste en extirpar 10 o más ganglios de la axila. Se realza cuando sabemos que la axila está afectada por la enfermedad. Es una cirugía que puede tener efectos secundarios como: limfedema o alteraciones de la sensibilidad del brazo.

• Gangli Centinela: cuando la axila no está afectada por la enfermedad, nos aseguramos realizando la detección y la extracción del primer ganglio que recibe el flujo del tumor. Este ganglio se analiza intraoperatoriamente para confirmar que está sano. De esta forma se puede evitar la realización de linfadenectomías axilares innecesarias.

Radioterapia:

Es un tratamiento que usa rayos o partículas de alta energía (como los Rayos X) para eliminar las células del cáncer. Muchas mujeres con cáncer de mama, aunque no todas, necesitarán tratamiento con radioterapia. La necesidad de radiación depende de qué tipo de cirugía de realizó, si el cáncer se ha propagado o no a los ganglios linfáticos y , en algunos casos, de su edad, entre muchos otros factores.

Tratamiento médico:

Aquí se incluyen múltiples tratamientos complementarios tales como la quimioterapia, la hormonoterapia o la inmunoterapia.Cada paciente deberá recibir un tratamiento individualizado en función de su edad, tipo y tamaño tumoral y afectación axilar.

Cáncer de mama hereditario

El cáncer de mama hereditario representa solamente alrededor del 5% de todos los casos de cáncer de mama. Las mujeres que presentan ciertas mutaciones en los genes, como la mutación de BRCA1 o BRCA2 tienen un aumento de riesgo de cáncer de mama y de ovario. Existen pruebas genéticas que permiten detectar mutaciones en dichos genes, sin embargo no está indicado hacerlas en todas las mujeres con cáncer de mama, sino solamente en aquellas en las que se sospeche (ya sea por historia familiar o por antecedentes personales) el origen genético de su tumor.

Como resumen podemos decir que en el abordaje de cualquier paciente que consulte por control o problemas en sus mamas hay destacar la importancia de realizar un diagnóstico completo y precoz, y de ofrecer un tratamiento personalizado a manos de un equipo multidisciplinar.

El cáncer de útero es el cáncer más frecuente del aparato reproductor femenino, seguido del cáncer de ovario y el de cérvix. En el año 2018 se estiman unos 63.230 casos nuevos anuales de cáncer de endometrio, con una mortalidad de 11.350 casos/año según los datos del Cancer Statistics Center. 

El tumor puede presentarse en mujeres pre y postmenopáusicas. El pico de edad es entre los 60 y los 70 años, pero entre un 2 y un 5% se diagnostica antes de los 40 años. 

El 95% de los casos se localiza en la mucosa que recubre la cavidad uterina, el endometrio, y por ello los tumores originados en el endometrio se denominan cánceres endometriales. Presenta una muy buena supervivencia global (cerca del 95%), porque suele diagnosticarse en estadios iniciales de la enfermedad. El sarcoma uterino es una forma poco frecuente de cáncer uterino que se forma en el músculo y el tejido que sostiene el útero.

El signo más frecuente del cáncer endometrial es el sangrado no habitual en mujeres premenopáusicas o el sangrado en la menopausia. Cuando se presenta este signo recomendamos acudir a una consulta ginecológica. Puede haber una lesión precancerosa, como la hiperplasia endometrial con atipias, y con un tratamiento precoz no se desarrollaría la neoplasia. 

Existen dos tipos de cáncer endometrial según la biología tumoral confiriendo una menor o mayor agresividad tumoral. El tipo I es el tumor más frecuente y es hormonodependiente y el tipo histológico es el endometrioide. El perfil genómico puede ser el POLE (ultramutado), IMS (hipermutado), número de copias bajas (endometrioide), número de copias altas (seroso-like). Se diagnostica en estadios más iniciales con buena tasa de supervivencia. En cambio, el tipo II no es hormonodependiente, se presenta en edades más avanzadas, se diagnostica en estadios más avanzados y la supervivencia es menor. Los tipos histológicos son el seroso y el de células claras. Su perfil genómico es el de número de copias altas (seroso-like). 

El tratamiento principal del cáncer endometrial es el quirúrgico, a poder ser por laparoscopia, pero en los casos en que no quede garantizada la extracción íntegra de toda la matriz ha de hacerse por vía laparotómica. La radioterapia externa, la braquiterapia y la quimioterapia son los tratamientos adyuvantes que se aplicarían en función de las guías clínicas recomendadas. 

Tratamientos quirúrgicos que ofrecemos:

• Histerectomía total + anexectomía bilateral
• Determinación del ganglio centinela
• Linfadenectomía pélvica bilateral y/o paraaórtica
• Tratamiento conservador para preservar la fertilidad en cáncer de endometrio

En el año 2018 se estiman unos 22.240 casos nuevos anuales de cáncer de ovario, con una mortalidad de 14.070 casos/año según los datos del Cancer Statistics Center. El 50% de las causas de muerte por una neoplasia ginecológica se deben al cáncer de ovario. La supervivencia global a los 5 años en el cáncer epitelial de ovario es del 49,7% según el volumen 26 del FIGO Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Las tasas de supervivencia a los 5 años varían entre el 89,6% en el estadio IA y el 18,6% en el estadio IV de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). 

El cáncer epitelial de ovario muestra una gran diferencia con los demás tumores ginecológicos (c. endometrio, c. cérvix, c. vulva y c. vagina) por mostrar una elevada mortalidad respecto a su incidencia. Se presenta en la sexta década de la vida. 

Ello se debe a diagnosticarse en estadios avanzados. Esta patología no tiene ninguna prueba de cribado que permita su diagnóstico precoz. También se retrasa porque no tiene ningún síntoma típico ni ningún test de cribado oportunista o de cribado poblacional. La clínica es vaga, difusa, como distensión abdominal, flatulencias, dolor abdominal difuso, anorexia, restreñimiento, diarrea o sangrado vaginal. Las pruebas de imagen y los marcadores tumorales séricos ayudan a la evaluación preoperatoria y para determinar el alcance de la extensión tumoral. 

Desde el descubrimiento de Kurman en el año 2010 de la nueva hipótesis del origen del cáncer de ovario, este cáncer engloba los tumores de la trompa de Falopio y los tumores primarios peritoneales, porque pertenecen a la misma línea embriológica, de manera que el tratamiento es el mismo para los tres tumores. 

El tratamiento del cáncer epitelial de ovario en la mayoría de los casos necesita el conjunto de la cirugía y de la quimioterapia combinada con Taxol-carboplatino 6 ciclos. 

La intención de la cirugía siempre será conseguir una eliminación macroscópica de todo el tumor (tumor residual 0 cm o cirugía óptima). En el caso de no poder conseguirlo, el mejor planteamiento es comenzar la quimioterapia y revalorar a los 3-4 ciclos la cirugía citorreductora de intervalo con intención también de conseguir una cirugía con tumor residual total, para continuar con los siguientes ciclos de quimioterapia.

Tratamientos quirúrgicos que ofrecemos:

• Ooforectomía uni/bilateral
• Salpinguectomía bilateral
• Anexectomía uni/bilateral
• Cirugía de estadificación del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal (*)
• Laparoscopia evaluadora de resecabilidad quirúrgica de cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal
• Cirugía citorreductora primaria del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal (**)
• Cirugía de intervalo del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal (***)
• Cirugía de preservación de la fertilidad y cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal (#)
• Cirugía citorreductora secundaria/terciaria del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal (cirugía de la recidiva)

(*) Cirugía de estadificación del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal: exploración de la cavidad abdominal, citología de lavado peritoneal o citología de ascitis, biopsia intraoperatoria, histerectomía total + anexectomía bilateral, linfadenectomía retroperitoneal pélvica bilateral y paraaórtica, omentectomía inframesocólica, biopsias múltiples peritoneales, apendicectomía en casos de tumores mucinosos).

(**) Cirugía citorreductora primaria del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal: igual que en la cirugía de estadificación y cualquier procedimiento necesario para eliminar el tumor (resecciones intestinales, resecciones parciales hepáticas, gástricas, esplenectomía, resección peritoneal de los diafragmas…).

(***) Cirugía de intervalo del cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal: igual que la cirugía citorreductora primaria.

(#) Cirugía de preservación de la fertilidad y cáncer de ovario-trompas-primario peritoneal: igual que la cirugía de estadificación, ajustando la extirpación de los ovarios según el caso clínico, manteniendo el útero.

Una vez diagnosticadas, nuestro centro ofrece también asesoramiento, con el seguimiento y el tratamiento de las mujeres afectadas por una mutación genética que les confiere una predisposición genética al cáncer. 

A las pacientes jóvenes sometidas a la cirugía profiláctica de los anexos se les ofrece el asesoramiento de la unidad de menopausia. 

Tipo de cáncer hereditario de ovario:

• Mutación germinal BRCA1- BRCA2
• Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipósico
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Síndrome de Cowden
• Síndrome de Li-Fraumeni

Tratamientos quirúrgicos que ofrecemos:

• Salpinguectomía bilateral
• Anexectomía bilateral
• Histerectomía total + anexectomía bilateral

Los tumores borderline de ovario son un grupo de tumores del ovario que no tienen infiltración de la membrana basal celular y por ello no se consideran invasivos. Pero un subgrupo de ellos pueden dar recurrencias del mismo tumor o en forma de carcinoma. 

La supervivencia global es superior al 90%. La edad de aparición se avanza unos 10 años con respecto al cáncer invasivo (edades jóvenes, fértiles). Los factores de pronóstico de supervivencia son el estadio FIGO y la anatomía patológica (microinvasión estromal, implantes peritoneales invasivos, histología micropapilar). 

El tratamiento es quirúrgico y preferentemente con cirugía mínimamente invasiva. Se diferenciarán las pacientes según su deseo genésico.

Para pacientes con deseo genésico, se propone realizar cirugías ajustadas a los hallazgos por imagen, como la quistectomía, la salpingo-ooforectomía o la anexectomía bilateral con conservación del útero. En cualquiera de los casos se completa con la estadificación quirúrgica.^*

Para pacientes con implantes invasivos, se propone la cirugía radical (histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral y citorreducción tumoral). Si se desea una cirugía conservadora, hay que advertir del riesgo de recidiva.

Para pacientes sin deseo genésico, se indica cirugía radical (histerectomía total + anexectomía bilateral y estadificación quirúrgica^*)

*(Exploración de la cavidad abdominal, citología de lavado peritoneal/ascitis, biopsias peritoneales múltiples, biopsia de epiplón, apendicectomía en caso de tumores mucinosos o afectación tumoral; no es necesaria la linfadenectomía retroperitoneal.) 

Tratamientos quirúrgicos que ofrecemos:

• Ooforectomía uni/bilateral
• Salpinguectomía bilateral
• Anexectomía uni/bilateral
• Cirugía de estadificación de los tumores borderline de ovario

En 2018 se estiman unos 13.240 casos nuevos anuales de cáncer de cérvix, con una mortalidad de 4.170 casos/año según los datos del Cancer Statistics Center. La edad de máxima frecuencia de diagnóstico es a los 45 años. Es más frecuente en países en vías de desarrollo.

El cáncer de cérvix tiene un test de cribado poblacional y oportunista, como el test citológico y el test de la determinación del virus del papiloma humano (HPV). Pese a dicho cribado, solo un 25% de las pacientes con cáncer de cérvix están asintomáticas en el momento del diagnóstico. El signo más frecuente es la hemorragia genital en forma de coitorragia, pérdidas intermenstruales atípicas o hemorragias en la postmenopausia. Otros síntomas son anorexia, dolor neurálgico, infecciones urinarias o vaginales. 

Como en el resto de tumores, el tratamiento del tumor dependerá del estadio FIGO, la histología del tumor y las características de la paciente. 

Para los estadios iniciales pueden plantearse cirugías sobre el aparato reproductor menos radicales, buscando preservar la fertilidad (conizaciones o traquelectomía) o, en el caso de que ya esté cumplido el deseo genésico, se plantea una histerectomía simple o histerectomía radical con estudio ganglionar pélvico intraoperatorio (ganglio centinela) según el estadio clínico.

La indicación de tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia concomitante viene determinada por la positividad ganglionar, la afectación de los márgenes quirúrgicos, la afectación paracervical y la permeación de los espacios linfovasculares junto con la invasión estromal profunda.

Para los estadios avanzados, el tratamiento es el de quimio-radioterapia (externa – braquiterapia). Puede ofrecerse la realización de un estudio ganglionar retroperitoneal mediante una cirugía mínimamente invasiva para valorar el estado histológico de los ganglios para poder ayudar a planificar la extensión del tratamiento radioterápico. 

Tratamientos quirúrgicos que ofrecemos:

• Conización y legrado endocervical
• Traquelectomía
• Histerectomía radical - anexectomía uni/bilateral
• Linfadenectomía pélvica/paraaórtica
• Ganglio centinela
• Linfadenectomía extraperitoneal paraaórtica

Los tumores malignos de la vulva representan menos del 1% del total de neoplasias de la mujer, un 4-5% de los tumores ginecológicos. Su incidencia es de 0,5-3/100.000 mujeres/año, siendo el pico más alto en la séptima década de la vida, pero con un segundo pico entre los 45 y los 60 años. 

Entre las etiologías que lo ocasionan se encuentran el virus del papiloma humano, el tabaco, los tratamientos inmunosupresores y las neoplasias intraepiteliales. 

El carcinoma epitelial escamoso es el más frecuente, entre el 85-90% del cáncer vulvar. 

El 80% se diagnostican por presentar una clínica persistente de prurito, escozor de larga evolución. Pocas veces se diagnostica por la presencia de una adenopatía inguinal o absceso vulvo-inguinal. 

Una vez diagnosticado por biopsia se solicita el estudio de extensión para descartar patología adenopática inguinal o pélvica o a distancia. 

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico en los estadios iniciales, procurando que los márgenes de resección quirúrgicos sean negativos para neoplasia (margen mínimo de 8-10 mm) y un estudio ganglionar correcto (detección ganglio centinela / linfadenectomía inguinal), porque aproximadamente un 30% de los estadios operables presentan diseminación linfática. 

La cirugía del cáncer de vulva presenta una elevada tasa de morbididad por la alta probabilidad de infecciones de la herida, dehiscencias, linfoceles, linfoquistes... A veces hay que combinar la cirugía plástica y reparadora para cubrir la zona del defecto tras haber realizado la extirpación a nivel vulvo-perineal-perianal.

La complejidad de la cirugía alcanza su techo cuando es necesario realizar procedimientos quirúrgicos agresivos en recidivas (vulvectomías+colpectomías con exenteraciones posteriores, anteriores…). 

Radioterapia. Si los márgenes quirúrgicos dan positivos y si se pueden volver a ampliar los márgenes, es el tratamiento de elección. En caso contrario o en los casos de presentar factores de riesgo de recidiva, se indicará la radioterapia (presencia de 2 o más ganglios afectados, tamaño tumoral > 4 cm, invasión profunda del estroma, invasión de los espacios linfovasculares. 

La quimioterapia puede plantearse como neoadyuvante si la respuesta permite realizar una cirugía posteriormente o bien en los casos en los que se desestima una cirugía y se aplica un protocolo de quimio-radioterapia. 

Tratamientos quirúrgicos que ofrecemos:

• Biopsia vulvar
• Vulvectomía simple
• Vulvectomía radical
• Detección de ganglio centinela
• Linfadenectomía inguinal