La patologia mamària, tant benigna com maligna, és una de les consultes més freqüents en ginecologia. El seu maneig requereix d'un equip multidisciplinari en el qual ginecòlgegs, radiòlegs, metges nuclears, radioterapeutes, cirurgians i oncòlegs treballen en estreta col·laboració.

El càncer de mama representa el 30% dels tumors malignes diagnosticats en dones, la qual cosa significa que una de cada vuit dones patirà un càncer de mama al llarg de la seva vida. Cada vegada disposem de major informació per a diagnosticar precoçment i tractar el càncer de mama, la qual cosa ha permès obtenir taxes de curació pròximes al 85%.

Diagnòstic:

El principal factor de bon pronòstic del càncer de mama és el seu diagnòstic en estadis poc avançats, per això és tan important aconseguir un diagnòstic precoç. Avui dia disposem de diferents recursos:

• Autoexploració: Es recomana una autoexploració mensual a totes les dones, preferiblement just després de la menstruació per a detectar possibles canvis com ara nòduls palpables, retracció o secreció del mugró, enrogiment de la pell.… Es recomana consultar amb el seu ginecòleg si no coneix la tècnica adequada per a l´autoexploració.
• Mamografia: La mamografia és la millor tècnica per al cribratge (detecció precoç del càncer de mama asimptomàtic). Es recomana realitzar una mamografia anual a partir dels 40 anys. En el cas que existeixin antecedents de càncer de mama en familiars directes (pares/germans) es recomana iniciar la mamografia anual deu anys abans del càncer més precoç en la família. També se sol·licita mamografia com a primera prova diagnòstica en pacients simptomàtiques en les quals se sospita patologia maligna.
• Ecografia: Es pot sol·licitar per diferents raons. E eln cas de pacients amb mames denses (especialment dones joves en edat fèrtil), se sol·licita amb complement a la mamografia, ja que en mames amb alta glandularitat, aquesta perd una mica de precisió. També se sol·licita per a visibilitzar millor alguna alteració oposada en la mamografia i en el cas de pacients simptomàtiques en les quals se sospiti patologia benigna.
• Ressonància Magnètica: Se sol·licita per a completar l'estudi en el cas de mamografia dubtosa, pacient portadora d'una mutació en BRCA1 o BRCA2 (càncer de mama hereditari) i per a descartar multicentricitat (descartar l'existència de més tumors apart del ja diagnosticat).
• Biòpsia: És l'obtenció d'una mostra de teixit de la zona sospitosa per a fer el diagnòstic definitiu. Sol fer-se per punció, que pot ser directa en cas de tumor molt palpable, o guiada per ecografia o mamografia.

Tractament

El tractament del càncer de mama ha evolucionat molt en els últims anys. Cada vegada es fan tractaments més conservadors, menys invasius i més específics per a cada tipus de tumor. Cal tenir en compte que el càncer de mama no és una malaltia homogenea, sinó que cada càncer de mama és diferent, per això és tan important fer un tractament personalitzat per a cada pacient.

Tractament quirúrgic:

Sobre la mama:

• Mastectomia: consisteix en l'extracció de tota la mama. Aquesta cirurgia és necessària en menys del 30% de les pacients, i es pot acompanyar d'una reconstrucció mamària immediata mitjançant pròtesi o col·locació de teixit d'altres parts del cos.

• Tumorectomia: consisteix en extreure només el tumor, amb marges de seguretat conservant la mama i obtenint un resultat estètic òptim.

Sobre l'axil·la:

• Linfadenectomia axil·lar: consisteix en extirpar 10 o més ganglis de l'axil·la. Es realitza quan sabem que l'axil·la està afectada per la malaltia. És una cirurgia que pot tenir efectes secundaris com limfedema o alteracions de la sensibilitat del braç.

• Gangli Sentinella: quan l'axil·la no està afectada per la malaltia, ens assegurem realitzem la detecció i l'extracció del primer gangli que rep el flex del tumor. Aquest gangli s'analitza intraoperatoriament per a confirmar que estàs sa. D'aquesta forma es pot evitar la realització de linfadenectomies axil·lars innecessàries.

Radioteràpia:

És un tractament que usa raigs o partícules d'alta energia (com els Raigs X) per a eliminar les cèl·lules del càncer. Moltes dones amb càncer de mama, encara que no totes, necessitaran tractament amb radioteràpia. La necessitat de radiació depèn de quina mena de cirurgia s'ha de realitzar, si el càncer s'ha propagat o no als ganglis limfàtics i, en alguns casos, de la seva edat, entre molts altres factors.

Tractament mèdic:

Aquí s'inclouen múltiples tractaments complementaris com ara la quimioteràpia, la hormonoterapia o la immunoteràpia. Cada pacient haurà de rebre un tractament individualitzat en funció de la seva edat, tipus i grandària tumoral i afectació axil·lar.

Càncer de mama hereditari

El càncer de mama hereditari representa solament al voltant del 5% de tots els casos de càncer de mama. Les dones que presenten certes mutacions en els gens, com la mutació de BRCA1 o BRCA2 tenen un augment de risc de càncer de mama i d'ovari. Existeixen proves genètiques que permeten detectar mutacions en aquests gens, no obstant això no està indicat fer-les en totes les dones amb càncer de mama, sinó solament en aquelles en les quals se sospiti (ja sigui per història familiar o per antece-dentis personals) l'origen genètic del seu tumor.

Com a resum podem dir que en l'abordatge de qualsevol pacient que faci una consulta per control o problemes en les seves mames s'ha de destacar la importància de realitzar un diagnòstic complet i precoç, i d'oferir un tractament personalitzat a les mans d'un equip multidisciplinari.

El càncer d’úter es el càncer més freqüent de l’aparell reproductor femení, seguit del càncer d’ovari i el de cèrvix. A l’any 2018 s’estimen uns 63.230 casos nous a l’any de càncer d’endometri amb una mortalitat de 11.350 casos/any segons les dades del Cancer Statistics Center.

El tumor es pot presentar en dones pre i postmenopàusiques. El pic d’edat es entre el 60-70 anys, però un 2-5% es diagnostica abans dels 40 anys.

El 95% dels casos es localitza a la mucosa que recobreix la cavitat uterina, l’endometri i per això els tumors originats a l’endometri s’anomenen càncer endometrials. Presenta una molt bona supervivència global (a prop del 95%) perque es sol diagnosticar en estadis inicials de l’enfermetat. El sarcoma uterí es una forma poc freqüent de càncer uterí que es forma al múscul i teixit que sosté l’úter.

El signe més freqüent del càncer endometrial es el sagnat no habitual en dones premenopàusiques o el sagnat en la menopausa. Quan es presenta aquest signe recomanem anar a una consulta ginecològica. Pot haver una lesió precancerosa com és la hiperplàsia endometrial amb atípies que amb tractament precoç no es desenvoluparia la neoplàsia.

Hi ha dos tipus de càncer endometrial segons la biologia tumoral conferint una menor o major agressivitat tumoral. El tipus I, és el tumor més freqüent i es hormonodepenent i el tipus histològic es el endometriode. El perfil genòmic pot ser el POLE (ultramutat), IMS (hipermutat), Nombre de copies baixes (endometriode), nombre de copies altes (seros-like). Es diagnostica en estadis més inicials amb bona taxa de supervivència. En canvi el tipus II, no es hormonodepenent, es presenta en edats més avançades, es diagnostica en estadis més avançats i la supervivència es menor. Els tipus histològics son el serós i el de cèl·lules clares. El seu perfil genòmic es el de nombre de còpies altes (seros-like).

El tractament principal del càncer endometrial es el quirúrgic, a poder ser per laparoscòpia, però en els casos que no quedi garantida l’extracció íntegra de tota la matriu s’ha de fer per via laparotòmica. La radioteràpia externa, braquiteràpia i la quimioteràpia son els tractaments adjuvants que s’aplicarien en funció de les guies clíniques recomanades. 

Tractaments quirúrgics que oferim:

• Histerectomia total + anexectomia bilateral
• Determinació gangli sentinella
• Linfadenectomia pèlvica bilateral i/o paraòrtica
• Tractament conservador per preservar la fertilitat en càncer d’endometri

A l’any 2018 s’estimen uns 22.240 casos nous a l’any de càncer d’ovari, amb una mortalitat de 14.070 casos/any segons les dades del Cancer Statistics Center. El 50% de les causes de mort per una neoplàsia ginecològica es deuen al càncer d’ovari. La supervivència global als 5 anys en el càncer epitelial d’ ovari és del 49,7% segons el volumen 26th of the FIGO Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Les taxes de supervivència als 5 anys varien entre el 89,6 % en l’estadi IA al 18,6% en l’estadi IV de la FIGO (Federació Internacional de Ginecologia i Obstetrícia).

El càncer epitelial d’ovari mostra una gran diferència amb els altres tumors ginecològics (Ca. endometri, Ca. cèrvix, Ca vulva i Ca vagina) per mostrar una elevada mortalitat respecta a la seva incidència. Es presenta a la sisena dècada de la vida.

Això es deu a diagnosticar-se en estadis avançats. Aquesta patologia no té cap prova de cribat que permeti el diagnòstic precoç. També s’endarrereix perquè no te cap símptoma típic i no te cap test de cribat oportunista o de cribat poblacional. La clínica es vaga, difusa, com la distensió abdominal, flatulències, dolor abdominal difús, anorèxia, restrenyiment, diarrea, sagnat vaginal. Les proves d’imatge i els marcadors tumorals sèrics ajuden per a l’avaluació preoperatòria i determinar l’abast de l’extensió tumoral.

Des del descobriment de Kurman a l’any 2010 de la nova hipòtesis de l’origen del càncer d’ovari, el càncer d’ovari engloba als tumors de la trompa de Fal-lopi i els tumors primaris peritoneals perquè pertanyen a la mateixa línia embriològica, de manera que el tractament és el mateix per als tres tumors.

El tractament del càncer epitelial d’ovari en la majoria dels casos necessita del conjunt de la cirurgia i de la quimioteràpia combinada amb taxol-carboplatí 6 cicles.

La intenció de la cirurgia sempre serà aconseguir una eliminació macroscòpica de tot el tumor (tumor residual 0cm o cirurgia òptima). En el cas de no poder aconseguir-ho, el millor plantejament es el de començar la quimioteràpia, i revalorar als 3-4 cicles la cirurgia citoreductora d’interval amb intenció també d’aconseguir una cirurgia amb tumor residual total, per continuar amb els següents cicles de quimioteràpia.

Tractaments quirúrgics que oferim:

• Ooforectomia uni/bilateral
• Salpinguectomia bilateral
• Anexectomia uni/bilateral
• Cirurgia d’estadificació del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal (*)
• Laparoscòpia avaluadora de resecabilitat quirúrgica de càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal
• Cirurgia citoreductora primària del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal (**)
• Cirurgia d’interval del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal (***)
• Cirurgia preservació fertilitat i càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal (#)
• Cirurgia citoreductora secundaria/terciària del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal (cirurgia de la recidiva)

(*) Cirurgia d’estadificació del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal: exploració de la cavitat abdominal, citologia de rentat peritoneal o citologia d’ascites, biòpsia intraoperatoria, histerectomia total + anexectomia bilateral, linfadenectomia retroperitoneal pélvica bilateral i paraòrtica, omentectomia inframesocòlica, biòpsies múltiples peritoneals, apendicectomia en casos de tumors mucinosos)

(**) Cirurgia citoreductora primària del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal: Igual que en la cirurgia d’estadificació i qualsevol procediment necessari per eliminar el tumor (reseccions intestinals, reseccions parcials hepàtiques, gàstriques, esplenectomia, resecció peritoni dels diafragmes…)

(***) Cirurgia d’interval del càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal: igual que la cirurgia citoreductora primària.

(#) Cirurgia presevació fertilitat i càncer d’ovari-trompes-primari peritoneal: igual que la cirurgia d’estadificació, ajustant l’extirpació dels ovaris segons el cas clínic, mantenint l’úter.

El nostre centre ofereix també l’assessorament un cop diagnosticades, el seguiment i el tractament de les dones afectades per una mutació genètica que els hi confereix una predisposició genètica al cáncer.

En les pacients joves sotmeses a la cirurgia profilàctica dels annexes se lis ofereix l’assessorament de la unitat de menopausa.

Tipus de càncer hereditari d’ovari:

• Mutació germinal BRCA1- BRCA2
• Síndrome de Lynch o càncer colorrectal hereditari no polipòsic
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Síndrome de Cowden
• Síndrome de Li-Fraumeni. 

Tractaments quirúrgics que oferim:

• Salpinguectomia bilateral
• Anexectomia bilateral
• Histerectomia total + anexectomia bilateral

Els tumors borderline d’ovari son un grup de tumors de l’ovari que no tenen infiltració de la membrana basal cel.lular i per això no es consideren invasius. Però un subgrup d’ells poden donar recurrències del mateix tumor o en forma de carcinoma.

La supervivència global és superior al 90%. L’edat d’aparició s’avança uns 10 anys amb respecte el càncer invasiu (edats joves, fèrtils). Els factors de pronòstic de supervivència son l’estadi FIGO i l’anatomia patològica (microinvasió estromal, implants peritoneals invasius, histología micropapil·lar).

El tractament és quirúrgic i preferentment amb cirurgia mínimament invasiva. Es diferenciaran les pacients segons el desig genèsic.

Per pacients amb desig genèsics, es proposa fer cirurgies ajustada a les troballes per imatge com la quistectomia, la salpingo-ooforectomia o l’anexectomia bilateral amb conservació de l’úter. En qualsevol dels casos es completa amb l’estadificació quirúrgica^*

Per pacients amb implants invasius, es proposa la cirurgia radical (histerectomia total amb salpingoooforectomia bilateral i citoreducció tumoral). Si es vol una cirurgia conservadora hi ha que advertir del risc de recidiva.

Per pacients sense desig genèsics, s’indica cirurgia radical (histerectomia total+anexectomia bilateral I estadificació quirúrgica^*)

*(exploració de la cavitat abdominal, citologia de rentat peritoneal/ascites, biòpsies peritoneals múltiples, biòpsia d’oment, apendicectomia en cas de tumors mucinosos o afectació tumoral; no es necessària la linfadenectomia retroperitoneal) 

Tractaments quirúrgics que oferim:

• Ooforectomia uni/bilateral
• Salpinguectomia bilateral
• Anexectomia uni/bilateral
• Cirurgia d’estadificació dels tumors borderline d’ovari

A l’any 2018 s’estimen uns 13.240 casos nous a l’any de càncer de cèrvix amb una mortalitat de 4.170 casos/any segons les dades del Cancer Statistics Center. L’edat de màxima freqüència de diagnòstic es als 45 anys. Es més freqüents en països en vies de desenvolupament.

El càncer de cèrvix té un test de cribat poblacional i oportunista com es el test citològic i el test de la determinació del virus del papil·loma humà (HPV). Malgrat aquest cribat, només un 25% de les pacients amb càncer de cèrvix estan asimptomàtiques en el moment del diagnòstic. El signe més freqüent es la hemorràgia genital en forma de coitorràgia, pèrdues intermenstruals atípiques o hemorràgies en la postmenopausia. Altres símptomes són anorèxia, dolor neuràlgic, infeccions orinaries o vaginals.

Com en els altres tumors, el tractament del tumor dependrà de l’estadi FIGO, histologia del tumor i característiques de la pacient.

Pels estadis inicials es poden plantejar cirurgies sobre l’aparell reproductor menys radicals, buscant mantenir la preservació de la fertilitat (conitzacions o traquelectomia) o en el cas que ja estigui complert el desig genèsic es planteja una histerectomia simple o histerectomia radical amb estudi ganglionar pèlvic intraoperatori (gangli sentinella) segons l’estadi clínic.

La indicació de tractament adjuvant amb radioteràpia i quimioteràpia concomitant ve determinada per la positivitat ganglionar, l’afectació dels marges quirúrgics, l’afectació paracervical, i la permeació dels espais linfovasculars junt amb la invasió estromal profona.

Pels estadis avançats, el tractament es el de quimio-radioteràpia (externa– braquiteràpia). Es pot oferir fer un estudi ganglionar retroperitoneal mitjançant una cirurgia mínimament invasiva per valorar l’estat histològic dels ganglis per poder ajudar a planificar l’extensió del tractament radioteràpic. 

Tractaments quirúrgics que oferim:

• Conització i legrat endocervical
• Traquelectomia
• Histerectomia radical- anexectomia uni/bilateral
• Linfadenectomia pèlvica/paraòrtica
• Gangli sentinella
• Linfadenectomia extraperitoneal paraòrtica

Els tumors malignes de la vulva representen menys del 1% del total de neoplàsies de la dona, un 4-5% dels tumors ginecològics. La seva incidència es de 0,5-3/100.000 dones/any, essent el pic més alt a la setena dècada de la vida, però amb un segon pic entre els 45-60 anys.

Entre les etiologies que l’ocasionen estan l virus del papil·loma humà, el tabac, tractaments immunosupressors i les neoplàsies intraepitelials.

El carcinoma epitelial escamós es el més freqüent, entre el 85-90% del càncer vulvar.

El 80% es diagnostiquen per presentar una clínica persistent de prurit, escoïssor de llarga evolució. Poques vegades es diagnostica per la presencia d’una adenopatia engonal o abcés vulvo engonal.

Un cop diagnosticat per biòpsia es demana l’estudi d’extensió per descartar patologia adenopàtica engonal o pèlvica o a distància.

El tractament es fonamentalment quirúrgic en els estadis inicials, procurant que els marges de resecció quirúrgics siguin negatius per a neoplàsia (marge mínim de 8-10mm) i un estudi ganglionar correcte ( detecció gangli sentinella/ linfadenectomia engonal) perquè aproximadament un 30% dels estadis operables presenten disseminació limfàtica.

La cirurgia del càncer de vulva es una cirurgia que presenta una elevada taxa de morbiditat per l’alta probabilitat de infeccions de la ferida, dehiscències, linfoceles, linfoquistes.. A vegades cal combinar la cirurgia plàstica i repadora per cobrir la zona del defecte després d’haver fet l’extirpació a nivell vulvo-perineal-perianal

La complexitat de la cirurgia arriba al seu sostre quan es necessari realitzar procediments quirúrgics agressius en recidives (vulvectomies+colpectomies amb exenteracions posteriors, anteriors…).

Radioteràpia. Si els marges quirúrgics dones positius i si es pot tornar a ampliar els marges es el tractament d’elecció. En el cas contrari o en el casos de presentar factors de risc de recidiva s’indicarà la radioteràpia ( presencia de 2 o més ganglis afectats, tamany tumoral >4cm, invasió profona de l’estroma, invasió dels espais linfovasculars.

La quimioteràpia es pot plantejar com a neoadjuvant si la resposta permet realitzar una cirurgia posteriorment o be en els casos en els que es desestima una cirurgia i s’aplica un protocol de quimio-radioteràpia. 

Tractaments quirúrgics que oferim:

• Biòpsia vulvar
• Vulvectomia simple
• Vulvectomia radical
• Detecció gangli sentinella
• Linfadenectomia engonal